近年来，随着电子产品的普及和学习压力的增加，小学生的视力健康问题日益受到广泛关注。为了更好地了解小学生群体的近视状况及影响因素，我们设计了一份《小学生近视调查表》。这份调查表旨在收集数据，为学校、家庭以及相关部门提供科学依据，从而采取更有效的措施保护孩子们的眼睛。

以下是调查表的主要

一、基本信息

- 姓名：

- 年龄：

- 性别：

- 学校名称：

- 年级：

二、视力现状

1. 是否佩戴眼镜？

- [ ] 是

- [ ] 否

2. 如果佩戴眼镜，请填写以下信息：

- 矫正视力（右眼）：

- 矫正视力（左眼）：

- 近视度数（右眼）：

- 近视度数（左眼）：

3. 最近一次视力检查的时间：

三、生活习惯

1. 每天使用电子产品的时间（如手机、平板、电脑等）：

- [ ] 少于1小时

- [ ] 1-2小时

- [ ] 超过2小时

2. 每天户外活动时间：

- [ ] 少于1小时

- [ ] 1-2小时

- [ ] 超过2小时

3. 每天阅读或书写的时间：

- [ ] 少于1小时

- [ ] 1-2小时

- [ ] 超过2小时

4. 是否有定期做眼保健操的习惯？

四、饮食习惯

1. 是否经常吃富含维生素A的食物（如胡萝卜、菠菜等）？

- [ ] 经常

- [ ] 偶尔

- [ ] 很少

2. 是否经常吃甜食或高热量食品？

五、家庭环境

1. 家庭成员中是否有近视患者？

- [ ] 是

- [ ] 否

2. 家庭是否为孩子提供了良好的用眼环境？例如：

- 光线是否充足？

- 写字台高度是否合适？

- 是否有定期更换坐姿提醒？

通过以上调查表，我们可以全面了解小学生在日常生活中可能存在的视力问题及其成因。希望每位家长和老师都能重视孩子的视力健康，共同营造一个有利于眼睛发育的良好环境。

如果您对这份调查表有任何建议或意见，欢迎随时与我们联系。让我们携手努力，为孩子们创造一个更加明亮的未来！