【完整病历书写模板范文】在临床医学中，病历是医生对患者病情进行系统记录的重要工具，也是医疗质量、法律依据和科研资料的重要来源。一份完整的病历不仅能够帮助医生全面了解患者的健康状况，还能为后续治疗提供科学依据。因此，掌握规范的病历书写方法至关重要。
以下是“完整病历书写模板范文”的总结内容，以文字说明结合表格形式呈现，便于理解与应用。
一、病历书写的基本要求
1. 真实性：所有信息必须真实、准确，不得虚构或隐瞒。
2. 完整性：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见等。
3. 及时性：应在患者就诊后及时完成书写，确保信息的时效性。
4. 规范性：按照国家卫生部门制定的病历书写基本规范执行。
5. 简洁性：语言简练，避免冗长，重点突出。
二、病历书写模板（示例）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 45岁 |
| 职业 | 工人 |
| 入院日期 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 反复咳嗽、咳痰伴发热3天，加重1天 |
| 现病史 | 患者3天前因受凉后出现咳嗽、咳黄痰，伴有低热，体温最高达38.2℃。自行服用感冒药无效，症状逐渐加重，1天前出现高热（39.5℃），并伴有胸闷、气促，遂来我院就诊。 |
| 既往史 | 无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。 |
| 个人史 | 吸烟史10年，每日约10支；无饮酒史。 |
| 家族史 | 父亲有肺结核病史，母亲健康。 |
| 体格检查 | T 39.2℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。神志清楚，呼吸急促，双肺可闻及湿啰音，心率齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，神经系统检查正常。 |
| 辅助检查 | 血常规：WBC 14×10⁹/L，N 85%；胸部X线：双肺纹理增粗，考虑肺炎可能。 |
| 初步诊断 | 急性支气管肺炎 |
| 处理意见 | 1. 抗感染治疗：头孢克肟口服 2. 对症治疗：退热、止咳、化痰 3. 观察病情变化，必要时住院治疗 |
三、注意事项
- 病历书写应由执业医师亲自完成，不得由他人代写。
- 使用统一的病历本，保持整洁、清晰。
- 所有重要病情变化应及时记录，避免遗漏关键信息。
- 病历需妥善保存，便于查阅和法律追溯。
四、总结
一份完整的病历不仅是医疗行为的记录，更是医生专业水平和责任心的体现。通过规范的病历书写，可以提高诊疗质量，减少医疗纠纷，同时为医学研究和教学提供宝贵资料。因此，每一位临床工作者都应高度重视病历书写工作，并不断学习和提升相关技能。
如需进一步了解不同类型的病历格式（如门诊病历、住院病历、手术记录等），可参考医院或卫生主管部门发布的具体标准。
